活動地點 :

活動日期 :

活動報名表格 Application Form

*註：圈起正確之答案或刪除不必要者. Note：Circle the right answer or cancel the unnecessary.

個人資料Personal Particulars

姓名： Name： 國籍Nationality：

身份證號碼 NRIC/Passport： 年齡Age：

出生日期Date of Birth： 職業Occupation：

* 性別Sex：男Male / 女Female * 血型Blood Type：A/B/AB/O (Positive/Negative)

* 是否患有特殊的病症 Special Disease: (有/ 無). 如; 心臟病/ 哮喘/ 貧血/ 發羊吊或其他:

通訊地址Mailing Address：

電話號碼Telephone No. 電子郵件Email Address：

家House ： 1.

手機H/P ： 11.

公司Office ：

登山經驗(地點) : 1. 11. 111.

* 是否擁有汽車：(有/沒有 ). 如果有, 是否願意提供車子：(願意/不願意/考慮)

緊急連絡人資料Emergency Contact Person

(父母、監護人、親戚或朋友 Parent, Guardian, Relative or Friend)

姓名： Name： 關係Relationship：

通訊地址Mailing Address：

電話號碼Telephone No

家House ： 公司Office ：

手機H/P ：

申請人聲明書DECLARATION OF APPLICATION

1. 本人宣誓上述之申報句句屬實。

I declare that all my above particulars are true and correct.

2. 本人願意完全遵守此活動之一切規定及領隊的指導,保持良好的紀律與團體精神。

I agree that to abide the activity rule and the instruction of leader, maintain good discipline and teamwork during the activity.

3. 本人同意若活動進行期間發生任何意外事件,無論是遭受到身體、精神上之傷害,或財物上的損失,主辦 單位皆無須承擔任何責任。

I am participating in this activity at my own risk and therefore will not hold the organizer; the Officials and the sponsors for mishaps, injuries, death or any valuable things loses that may occur to me a result of my participation in this activity.

日期Date： 申請人簽名Signature of Applicant ：_______________________________

身份證號碼 NRIC/ Passport ： _______________________________

· 申請人年齡在18歲之下須家長或監護人簽名同意。Applicant below 18 years must get approval from parent.

日期Date： 監護人簽名Signature of Parent/Guardian：_________________________

監護人姓名 Name：__________________________________________________

身份證號碼 NRIC/ Passport ：______________________________________

承辦人填寫欄 For Officer Use Only

收到報名費Registration Fee Received (RM)： * 現金 / 匯入

報名代理姓名Agent Name： 簽名Signature： 日期Date：

財政處簽收, 姓名Name： 簽名Signature： 日期Date：