Julio Sartori, Marcia Venegas, Yanira Yinde, Myrian Rivas Kiese, Jorge Canese.

Cátedra de Microbiología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Edificio Kimball. Asunción. Paraguay.

Durante los meses de setiembre y octubre de 1997, se realizó un trabajo de investigación prospectivo, descriptivo en 56 pacientes adultos con catéter vesical, con el objetivo de establecer los gérmenes prevalentes en las infecciones urinarias, causadas por la sonda y su sensibilidad a los antimicrobianos. Se realizó cultivo y antibiograma por el método de difusión en agar Mueller-Hinton (Kirby-Bauer), de las muestras de orina. Del un total de 56 pacientes estudiados, el 50% presentaba cultivos positivos. Pseudomonas aeruginosa fue el germen prevalente, destacándose la resistencia de esta a varios antibióticos, entre ellos el Imipenem. El 45 % de los pacientes en estudio presentaron un recuento superior a 105 UFC/ml y el 5 % 103 UFC/ml.

El uso continuado de catéteres vesicales es una de las mayores causas de morbilidad en pacientes hospitalizados, por lo que se recomienda un control de los mismos, así como utilizar técnicas alternativas para el manejo de pacientes con retención urinaria o incontinencia, a fin de evitar infecciones.

PALABRAS CLAVES: Catéteres, Infección del tracto urinario. Resistencia al Imipenen.

Between September and October 1997, a descriptive and prospective research was made in 56 adults with vesical catheter; in order to stablish the prevalent agents for urinary infections caused by the vesical catheter and its sensibility to antimicrobials. A culture and antibiogram was made using the diffusion method in agar Mueller-Hinton (Kirby-Bauer), with urine samples. From a total of 56 patients, 50% had positive cultures. Pseudomonas aeruginosa was the most prevalent agent, with the outstanding characteristic of being resistant to several antibiotics, including Imipenem. 45 % of patients studied, showed a bacteriological count over103 CFU/ml and 5 %, 103 CFU/ml.

Continued use of vesical catheters is one of the mayor causes of mobid in hospitalized patients, razon that recommends control of them, and the use of alternative techniques to manage patients with urine retention or incontinence, in order to avoid infections.

KEYWORDS: Catethers, urinary tract infection, Imipenem resistance.

La infección urinaria es una de las infecciones más frecuentes, que puede afectar tanto a pacientes internados como ambulatorios. Esta patología se presenta en niños y adultos, siendo mayor su prevalencia en mujeres, aunque su cantidad aumenta en hombres mayores de 45 años y en pacientes con factores urológicos predisponentes, como lo es el cateterismo vesical (5).

Una sola cateterización de la vejiga inducirá una infección del tracto urinario en aproximadamente 1% de pacientes ambulatorios y 10 % en los internados.

La cateterización prolongada con sistemas de drenaje abierto se asociará con el desarrollo de una infección urinaria en el curso de 3 a 4 días en casi todos los casos (7, 14).Los microorganismos que adquieren importancia en las infecciones recurrentes, así como en las asociadas a manipulaciones urológicas son generalmente los bacilos Gram negativos, de los géneros Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas y que al mismo tiempo son los principales protagonistas de infecciones hospitalarias relacionadas con el empleo de catéteres (3). Pseudomonas sp y otras bacterias Gram negativas son causantes de un número cada vez mayor de infecciones urinarias si la población hospitalizada es de edad avanzada, en estado grave, y que recibe tratamiento intenso con antibióticos (4).

Por otro lado, se debe recordar que las levaduras pueden existir como saprófitas en los genitales externos y zona periuretral; no obstante su presencia en la orina independientemente del recuento, siempre requiere una minuciosa evaluación clínico patológica para determinar su significación. Las levaduras son frecuentes en enfermos sondados, en diabéticos y en personas que reciben antibióticos o drogas inmunosupresoras, Candida albicans es la especie más frecuentemente aislada (1).

El objetivo de nuestro trabajo fue conocer cuales son los microorganismos patógenos más frecuentemente involucrados en infecciones urinarias de pacientes con sonda y determinar su sensibilidad a los antimicrobianos.

Se estudiaron 56 pacientes internados en Primeros Auxilios, Hospital de Clínicas e Instituto de Previsión Social, durante los meses de Setiembre y Octubre de 1 997.

La toma de muestras se realizó en pacientes que poseían catéter vesical con un tiempo no menor a 24 hs. Se obturó la sonda con una pinza, se desinfectó la parte externa de la sonda en la zona proximal con alcohol yodado y se punzó la misma con aguja y jeringa estériles. Se tomaron 10 ml y posteriormente se volcó el contenido en forma aséptica en un frasco estéril.

Se realizó observación del sedimento urinario, coloración de Gram, determinación del pH, y cultivo. El cultivo se realizó a partir de la orina sin centrifugar con asa calibrada, para obtener una estimación cuantitativa del desarrollo microbiano. Los medios utilizados para la siembra fueron agar Sangre y Mac Conkey, incubándose a 37ºC durante 24 horas. Se descartaron los cultivos negativos a las 48 hs de incubación.

La identificación de gérmenes se llevó a cabo mediante pruebas bioquímicas específicas para gérmenes Gram positivos y negativos. Se realizó también antibiograma por el método de difusión con discos en agar (Método de Kirby-Bauer).

Se realizó un cuestionario sobre: sexo, edad, tiempo de sondaje, presencia de reacción inflamatoria y tratamiento.

De un total de 56 sujetos estudiados; 25 (45 %) presentaba un recuento de gérmenes superior a 10⁵ UFC/ml, 3 (5 %) un recuento de 10³ UFC/ml; mientras que en 28 (50 %) no se halló microorganismo alguno en el cultivo.

En cuanto al sexo: 20 (71,5%) de los pacientes infectados eran de sexo masculino; y 8 (28,5%) de sexo femenino. Con relación al tiempo de sondaje, la distribución de la población infectada se detalla en la Tabla 1.

Los gérmenes aislados fueron Pseudomonas aeruginosa, Candida sp., Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoca y Staphylococcus aureus. La distribución de los gérmenes con relación al sexo se detalla en el Figura 1.

TABLA 1- Distribución de la población con infecciones urinarias con relación al tiempo de sondaje en hospitales de Asunción. Paraguay (Setiembre - Octubre 1997).

Se dieron casos de cultivos polimicrobianos, aislándose en la mayoría de los casos como germen común P. aeruginosa. De los individuos con infección 21 (75 %) se hallaban bajo tratamiento antibiótico de amplio espectro, mientras que 7 (25 %) estaban medicados con analgésicos y antinflamatorios. Se realizaron pruebas de sensibilidad antibiótica a Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, siendo el antibiótico más sensible a los mismos el Imipenen. De los 13 aislamientos correspondientes a P. aeruginosa se destaca la sensibilidad del 76 % para: Cefoperazona-Sulbactama, PiperacilinaTazobactama e Imipenen; 69% para Cefoperazona, 62 % para Ciprofloxacina y Gentamicina y 53% para Ceftacidima, Norfloxacina y Amikacina. En cuanto a los cocos Gram positivos aislados, Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus, mostraron su sensibilidad natural a vancomicina, droga de elección para estos patógenos.

Las infecciones urinarias aumentan su incidencia en pacientes sometidos a cateterismo vesical por gérmenes de resistencia a los antimicrobianos cada vez mayores. El recuento de gérmenes, en la mayoría de los individuos con infección, fue superior a 10⁵ UFC/ml; sin embargo con recuentos inferiores no debe descartarse la posibilidad de una infección, teniendo en cuenta el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, al cual estaba sometido el 75% de la población.

Destacamos la mayor prevalencia de Pseudomonas aeruginosa y Candida, seguido de Enterococcus sp., lo cual coincide con la literatura. Estudios revelan a P. aeruginosa como el germen más frecuente, seguido de Enterococcus faecalis en pacientes con catéteres (9). Cadeddu y col . en cambio revelan a Streptococcus faecalis como la principal causa de infección en estos pacientes, seguido de los bacilos Gram negativos (2).

P. aeruginosa se presenta sobre todo en pacientes con factores de riesgo como lo son la edad avanzada, obstrucción o disfunciones del tracto urinario, al que se le suma el uso prolongado de catéteres. El catéter urinario desempeña un papel integral en la en la patogenia de la infección urinaria por Pseudomonas sp. en los pacientes con sonda. Probablemente representa el sitio inicial de fijación y proliferación bacteriana en dichos pacientes, ya que constituyendo el foco para la formación de la biopelícula bacteriana protegida y la vía de acceso bacteriano a la vejiga (10) (11) .

El Imipenen se presenta como el antibiótico de mayor sensibilidad para la mayoría de los gérmenes Gram negativos. Es de destacar la multirresistencia de Pseudomonas aeruginosa, incluso al Imipenem, en algunas de las cepas aisladas, probablemente esta última sea por impermeabilidad debido a modificación de la porina D2, que es el mecanismo más frecuente de resistencia de este germen. Así estudios realizados por Kumamoto sobre P. aeruginosa en pacientes con catéteres, destacan una sensibilidad aumentada a las quinolonas, y disminuida en los aminoglucósidos, asemejándose de esta manera a nuestro estudio (8).

En cuanto a Candida sp se presenta sobre todo en pacientes con tratamiento antibiótico de amplio espectro y de edad avanzada en quienes habiéndose eliminado la posibilidad de crecimiento bacteriano, predominan los hongos (6). La cistitis por Candida sp. aparece con mayor frecuencia como una complicación de sondas Foley permanentes (12).

El uso continuado de catéteres vesicales es una de las mayores causas de morbilidad en pacientes hospitalizados. Actualmente se recomienda utilizar técnicas alternativas para el manejo de pacientes con retención urinaria o incontinencia (13).