DIARREAS BACTERIANAS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN UN PERÍODO DE 4 AÑOS.
Juana Ortellado1, 2, José Plans1, 2, Luis González1, Reina Guimaraes , Jorge Canese2.
RESUMEN
En Latinoamérica las diarreas siguen ocupando los primeros lugares como causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años. En la mayoría de las situaciones clínicas el tratamiento antimicrobiano no es de primera elección, pero aún así es necesario conocer el nivel de resistencia de los gérmenes prevalentes, frente a los antibióticos.
El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de gérmenes enteropatógenos de origen bacterianos y las diferencias en los patrones de sensibilidad a diversos antimicrobianos, en el periodo comprendido entre Agosto de 1994 a julio de 1998. Durante de este periodo, se encontraron 938 coprocultivos con diagnóstico clínico de diarrea, en niños menores de 5 años, analizados en el laboratorio Central del Hospital de Clínicas de Asuncion-Paraguay. Presentaron aislamiento positivo para Escherichia coli, Shigella spp y Salmonella spp 541 muestras. Los gérmenes encontrados fueron: Escherichia coli enteropatógena en 267 casos (49 %); Escherichia coli enteroinvasiva en 11 casos (2 %); Salmonella spp en 86 casos (16 %); Shigella flexneri en 155 casos (29 %) y Shigella sonnei en 22 casos (4 %). Se observa un aumento de la resistencia a los diferentes antimicrobianos, a excepción de las fluoroquinolonas las cuales no son recomendadas para uso pediátrico. Por ello es importante la necesidad de una vigilancia apropiada, con seguimiento de la resistencia bacteriana y uso racional de los antimicrobianos. La Escherichia coli enteropatógena y la Shigella flexneri siguen siendo los principales agentes de diarrea bacteriana en este grupo etario.
PALABRAS CLAVES: Enteropatógenos bacterianos, resistencia antimicrobiana, diarrea.
ABSTRACT
Diarrhea still has the first place as a morbid and mortality cause of children younger of 5years in Latin America. Within the most of clinical situations antimicrobial treatment is not of first choice, but it is still necessary to know the resistance of prevalent agents to antibiotics. The goal of this work was to determinate the prevalence of enteropathogens of bacterial origin and the differences among the patterns of sensibility to different antimicrobials, during the period between August 1994 and July 1998., During this period were found 938 feces cultures, with clinical diagnosis of diarrhea, with children of 5 years old or younger, analyzed at the Central Laboratory of Hospital de Clinicas, Asuncion, Paraguay. Of those were isolated Escherichia coli, Shigella spp, and Salmonella spp, 541 samples. Were found: enteropathogenic Escherichia coli, 267 cases (49%); enteroinvasive Escherichia coli, 11 cases (2%), Salmonella spp, 86 cases (16%); Shigella flexneri 155 cases (29%) and Shigella sannei, 22 cases (4%). An increase in resistance was observed, except for fluoroquinolones, which are not recommended for pediatric use. It is important to watch properly, following bacterial resistance, and rationalize antimicrobial use. Enteropathogen Escherichia coli and Shigella flexneri still are the most important agents of diarrhea within this age group.
KEYWORDS: bacterial enteropathogens, antimicrobial resistance, diarrhea.
INTRODUCCION
En Latinoamérica las diarreas siguen ocupando los primeros lugares como causas de mobi-mortalidad en niños menores de 5 años (4,8,11).
En la mayoría de las situaciones clínicas el tratamiento antimicrobiano no es de primera elección, pero aún así es necesario conocer el nivel de resistencia de los gérmenes prevalentes frente a los antibióticos(3,12).
El género Salmonella es uno de los agentes causales con más frecuencia aislados en brotes epidémicos de transmisión alimentaria e hídrica en el mundo. Constituye un importante problema de salud pública no solo en países en desarrollo, sino también en desarrollados, debido sobre todo al serotipo S. enteritidis (7, 17).
Escherichia. coli es la más versátil de todos los patógenos, muchas cepas son miembros de la flora normal mientras que otras poseen factores de virulencias que causan infecciones (7).
Las cepas de E. coli enteropatógena (ECEP) clásicas son agentes causales de diarrea en los lactantes. Las cepas de E. coli enteroinvasivas (ECEI) son causa importante de diarrea en áreas de poca higiene y son transmitidas principalmente por alimentos (7)
Shigella sp. es una importante causa de diarreas en niños en países en vías de desarrollo. El aumento de prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos está estimulando el interés en el uso de una vacuna multivalente (1)
El aumento a través del tiempo de la resistencia hace necesario mantener una vigilancia periódica, para dar una orientación adecuada en la selección del antimicrobiano. Por ello el objetivo de este trabajo fue estudiar la prevalencia de gérmenes enteropatógenos bacterianos y las diferencias en los patrones de sensibilidad a diversos antimicrobianos testados rutinariamente en el laboratorio.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una investigación retrospectiva de los archivos del Laboratorio Central del Hospital de Clínicas en el período comprendido entre Agosto de 1994 y julio de 1998.
De 3.500 muestras para coprocultivo analizadas en el Laboratorio Central del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay, durante de este periodo, se encontraron 938 con diagnóstico clínico de diarrea, en niños menores de 5 años. No se incluyeron muestras donde no se especificaba diagnóstico clínico. Presentaron aislamiento positivo para Escherichia coli, Shigella spp y Salmonella spp 541 muestras que fueron sembradas en Agar Eosina Azul de Metileno, Agar Salmonella-Shigella, Agar Sangre y Caldo selenito. La identificación fue realizada con pruebas bioquímicas convencionales y la serotipificación por el método de aglutinación con antisueros contra los enteropatógenos citados (Probac, Brasil y Pasteur, Francia).
Se analizaron los datos clínicos y demográficos como: sexo, edad, procedencia, presencia de leucocitos, hematíes y células epiteliales.
Los antimicrobianos cuyas resistencias fueron analizadas fueron: ampicilina (AMP), amikacina (AK), gentamicina (CN), Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS),cloranfenicol (CL), cefalotina (C1G), cefuroxima (C2G), cefixima y Cefotaxima (C3G), Furazolidona (FUR), ácido nalidíxico y Ciprofloxacina (FQ).
RESULTADOS
Los gérmenes aislados fueron: Escherichia coli enteropatógena en 267 casos (49%), Escherichia coli enteroinvasiva en 11 casos (2%), Salmonella spp (SAL). en 86 casos (16%), Shigella flexneri(SGF) en 155 casos (29%) y Shigella sonnei(SGS) en 22 casos (4%) (figura 1). Los resultados de resistencia fueron los que se observan en la Tabla 1.
Tabla 1- Porcentajes de resistencia de patógenos bacterianos a los antimicrobianos en cultivos de heces de niños menores de 5 años. Hospital de Clínicas. Asunción-Paraguay. (Agosto 1994-Julio 1998) n: 541
|
Germen ATB |
EPEC |
EIEC |
SGF |
SGS |
SAL |
|
AMP |
80 % |
80 % |
88 % |
23 % |
76 % |
|
AK |
14 % |
14 % |
16 % |
5,5 % |
33,5 % |
|
CN |
16 % |
10 % |
13,4 % |
5 % |
7,5 % |
|
TMS |
40 % |
22 % |
88 % |
90 % |
25,5 % |
|
Cl |
44 % |
75 % |
80 % |
15 % |
37,5 % |
|
C1G |
33 % |
100 % |
--- |
--- |
100 % |
|
C2G |
26 % |
67 % |
6 % |
25 % |
65,7 % |
|
C3G |
15 % |
25 % |
5 % |
5 % |
64,4 % |
|
FUR |
0 % |
0 % |
5 % |
0 % |
25 % |
|
FQ |
3 % |
0 % |
0 % |
0 % |
10 % |
AMP: ampicilina
C1G:cefalotina
ATB: Antibiótico
AK:amikacina
C2G:cefuroxima
CN:gentamicina
C3G:cefixima y Cefotaxima
CL:cloranfenicol
TMS:Trimetoprima-Sulfametoxazol
FUR:Furazolidona
FQ:Ac. nalidíxico y Ciprofloxacina
DISCUSION
La prevalencia de gérmenes encontrados en el presente trabajo coinciden con estudios realizados por el grupo Boliviano de Estudio Disentérico y el de la Universidad de Fortaleza donde el porcentaje de S. flexneri es del 16% y el de S. sonnei 7% (5,14), y en contraposición a Weiler y col. realizados en nuestro país presentando S. sonnei un marcado predominio (76,9%) (16). Dicha variación se debería a la diferencia de estrato social de ambas poblaciones pediátricas analizadas .
Con relación al 16 % de diarreas debidas a Salmonella spp, estas representan un importante número de casos teniendo en cuenta las características de nuestro hospital, comparativamente con estudios realizados en Argentina, donde las infecciones producidas por Salmonella spp. siguen siendo una de las principales causas de gastroenteritis y de infecciones extraintestinales. Terragno y col. en un periodo de 7 años reportaron brotes causados por Salmonella enteritidis, mientras que Caffer, a partir de 1990 refiere que en 73,6 % de brotes, el microorganismo se aisló de heces de pacientes. (13, 17).
Las prevalencias reportadas en este trabajo para E. coli y su resistencia a ampicilina y cotrimoxazol son más altas que las reportadas para países en vías de desarrollo, donde solo el 37,5% de cepas de ECEI presentaron resistencia a la ampicilina, cefalotina y piperacilina-tazobactama y coincidentes con otros trabajos en donde urgen a programas de uso racional de antibioticoterapia (1,15,18).
Se observa un aumento paulatino de la resistencia a los diferentes antimicrobianos, a excepción de las fluoroquinolonas, las cuales no son recomendadas para uso pediátrico. Con relación a la actividad de ciprofloxacina se encontraron cepas sensibles de bacilos gram negativos , donde Pegels y col. dieron recomendaciones de tratamiento breve en pacientes pediátricos con infecciones severas para minimizar efectos colaterales (9).
La resistencia a la mayoría de los antimicrobianos es mayor en S. flexneri que S. sonnei en nuestro hospital, reduciéndose las opciones en terapias antimicrobianas orales en pediatría a prácticamente furazolidona coincidiendo con otros hospitales de nuestra región (6).
Tradicionalmente drogas antimicrobianas no son recomendadas, al menos que complicaciones extraintestinales se presenten. Además que se ha demostrado que antibióticos como ampicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol no acortan la duración de la diarrea y pueden prolongar el estado de portador sobre todo en casos de Salmonella sp. y que favorecen la aparición de resistencia (2)
Muchos casos de diarrea no son diagnosticados, debido a que son leves y autolimitadas y el paciente no concurre a la consulta, o debido a que facilidades médicas o de laboratorio no están disponibles, principalmente en países como el nuestro.
Podemos concluir resaltando la importancia del estudio bacteriológico de cepas patógenas comunes, de la necesidad de la ampliación de búsqueda de otros gérmenes no tan comunes y de los reportes periódicos de resistencia antimicrobiana de cada hospital.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Nelda Salomón de Girala, Jefa del Laboratorio Central del Hospital de Clinicas, FCMUNA, quien gentilmente permitió el acceso a los archivos para la realización del trabajo.
A los miembros de la sección de Bacteriología del Laboratorio Central del Hospital de Clinicas FCMUNA, ya que ellos fueron los que realizaron las pruebas laboratoriales.
REFERENCIAS