Ji Sang Yong¹, Lo Chi Hsien¹ , Myrian Rivas Kiese^1,2, Jorge Canese¹

1. Cátedra de Microbiología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Asunción-Paraguay.
2. Laboratorio Central del Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas.Universidad Nacional de Asunción. Asunción-Paraguay.

A fin de estudiar la relación existente entre la diversidad de las cepas bacterianas que infectan dichas heridas con las causas de las mismas y la extensión de las lesiones; así como también la susceptibilidad de los microorganismos aislados frente a los antimicrobianos, Se estudiaron historias clínicas de 100 pacientes internados en un servicio especializado para quemados del Hospital Central del Instituto de Previsión Social (H.C.I.P.S.) durante los últimos cinco años (1994 – 1998). Se observó que el 63% de los pacientes recibió profilaxis antibiótica empírica, a pesar de que el estudio microbiológico no registraba la presencia de gérmenes en la herida .De los pacientes estudiados,solamente 27% fueron sometidos a un análisis microbiológicos.Cuando las quemaduras abarcan más de 30% de la superficie corporal total, Pseudomonas aeruginosa es la responsable de las infecciones en el 80% de los casos, mientras que Proteus sp.; Staphylococcus sp.y E. coli,se encuentran cuando las lesiones abarcan menos de 30% de la superficie corporal total. La sensibilidad frente a los antibióticos coincide con la literatura y se cree que este hecho se puede atribuir a la terapia, dosis y tiempo apropiado de tratamiento.

Palabras claves: Quemados, Infecciones nosocomiales, Pseudomonas aeruginosa.

In order to study the relationship between the bacterial strains that infect burn injuries and the extension of those injuries and the the susceptibility of those infectious agents to antibiotic,100 clinical charts from in-patients were studied, from burns unit of Hospital Central del Instituto de Previsión Social of the last five years (1994-1998). It was observed that 63% of the patients received empirical antibiotic prophylaxis, although the microbiological study showed no germs present in injuries. Only 27 % of the patients were microbiologically studied. When the burn is over 30 % of body surface Pseudomonas aeruginosa is responsible of 80 % of infections, Proteus sp., Staphylococcus sp. and E. coli were found when the burn extension is under 30 % of body surface. Susceptibility to antibiotics matches no data, maybe due to the therapy, doses and appropriated time of treatment.

KEY WORDS: Burns, Nosocomial infections, Pseudomonas aeruginosa.

Los tejidos expuestos a excesos locales de calor pueden quedar afectados en grados variables desde eritemas (primer grado), flictena (segundo grado) y escara (tercer grado). Aunque en un primer momento la lesión es aséptica, la destrucción del tejido convierte a toda quemadura de segundo y tercer grado en vulnerable a las infecciones nosocomiales y por lo tanto con riesgo de muerte. (1,2,7).

La severidad de la quemadura está determinada por un lado por la localización de la injuria, la edad del paciente, el estado general de salud, el tiempo de hospitalización, los procedimientos invasores, y por otro lado por los factores microbianos; tales como el tipo y el número de microorganismos y la producción de enzimas y toxinas (13,18,19,20).

La piel es un componente esencial del sistema inmune inespecífico, que protege al huésped de potenciales patógenos, por lo tanto una destrucción masiva de la misma afectará la inmunidad celular y humoral (9) ya que deja tejido poco vascularizado, lo que proporciona una zona relativamente indefensa frente a la colonización e invasión por microorganismos (6).

La moderna terapia antimicrobiana tópica debe prevenir la infección de quemaduras inferiores a 30% del área corporal total, pero los demás grados son colonizados siempre en el 7º y 10º día del evento. La flora del lugar de la quemadura puede cambiar, pero no eliminarse. Los agentes colonizantes varían, de acuerdo al medio donde se maneja la quemadura. El paso de bacterias endógenas viables a partir del tracto gastrointestinal, a través de la barrera mucosa, a los ganglios linfáticos mesentéricos, sangre y otros órganos extraintestinales que se conoce como translocación bacteriana y que se ha demostrado que ocurre en las quemaduras puede ser responsable de bacteriemia persistente, disfunción orgánica múltiple e infección de la quemadura .

Con el objeto de estudiar la relación entre la extensión y las causas de las lesiones con el tipo de microorganismo causantes de infecciones se llevó a cabo el siguiente trabajo.

En un estudio retrospectivo se revisaron 100 historias clínicas de pacientes internados en el Servicio de Quemados del Hospital Central de Instituto de Previsión Social (H.C.I.P.S.) en el período comprendido entre Enero de 1994 y Octubre de 1998.

Fueron seleccionados para el estudio las fichas de pacientes sin infecciones bacterianas previas a la internación, y que presentaron quemaduras en el tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores. No se tuvo en cuenta la edad, el sexo, el peso ni la estatura. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban quemaduras a nivel inguinal, cabeza y cuello con el fin de eliminar la posibilidad de la aparición de foco primario de infección en el tracto respiratorio y de la vía urinaria.

Se anotaron los datos obtenidos sobre: antibióticos utilizados, duración del tratamiento, germen aislado a partir de cultivos microbiológicos de las lesiones por quemaduras y la sensibilidad de los mismos a antimicrobianos.

Se observó que solo en 27 pacientes de un total de 100 fueron estudiados por medio de cultivos microbiológicos. Los 63 pacientes restantes recibieron tratamiento antibiótico empírico.

La droga más comúnmente utilizada para el tratamiento empírico es la Cefalexina, 67%, seguido de Amikacina 16%, Amoxicilina 10%, Cefotaxima 3%, Ciprofloxacina 3% y Norfloxacina 3% . El tratamiento empírico fue instaurado a los dos días de hospitalización en el 38% de los pacientes 12/32) A partir del 3º día de internación recibieron antibiótico empírico el 63% (19/32) de los pacientes.

El 61% de las infecciones eran debidas a una sola especie bacteriana (Pseudomonas aeruginosa) y el 33% fueron causados por dos especies bacterianas diferentes ( Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa). y 12% a tres especies diferentes (P. aeruginosa y otros bacilos Gram negativos).

En cuanto grado y la extensión de la lesión, se observó que Pseudomonas aeruginosa seguido de Staphylococcus aureus aparecían siempre causando infecciones en lesiones que superaban el 30% de la superficie corporal total (80%), en tanto que cuando éstas eran menor al 30% de la superficie corporal total aparecían otros bacilos Gram negativos como Escherichia coli,, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, etc.

Todos ellos se caracterizaban por una buena sensibilidad a los antimicrobiales. No se observó diferencias entre los microorganismos causantes de infecciones con la etiología

de la quemadura. El 67% de los accidentes se produjo por llamas de fuego de alcohol, 28% por agua caliente, 22% por electrocución, 45% por explosión, y 11% por aceite caliente.

Los principales patógenos de las quemaduras resultan ser bacterias aerobias y anaerobios facultativos), los anaerobios y hongos resultan raros y se han descrito virus como herpesvirus y citomegalovirus pero su significado clínico es incierto(11).

Estos resultados demuestran que en injurias severas, las infecciones debidas a Pseudomonas aeruginosa junto a otros bacilos Gram negativos, aumenta la mortalidad de los pacientes de acuerdo con otros estudios (4,10,11,12,15,17,20). Y sugieren el tratamiento según los resultados del antibiograma a fin de no seleccionar cepas con a resistencia múltiple a los antimicrobianos, difíciles de erradicar del paciente y del servicio en particular como también el aislamiento del paciente y el lavado de manos estricto de los trabajadores de la salud para no propagar la infección de un paciente a otro (5,7) en vista de que, el deterioro inmune del paciente con severa injuria térmica es un hecho prácticamente universal, éste propósito es fundamental .

Las grandes áreas de tejido no viable con quemaduras superiores al 30% de la superficie corporal total lleva, inevitablemente a la infección. Los procedimientos actuales apoyan la remoción del tejido necrótico y el uso cuidadoso de antibióticos sistémicos para el tratamiento de infección documentada para la profilaxis en la manipulación de la quemadura.

 Al Dr. Galeano del Departamento de Quemados del H.C.I.P.S. por permitirnos tomar los datos para el estudio.

Al Dr. Insauralde Coeffier por colaborar con sus conocimientos sobre el tema

A la Srta. Lourdes y Srta. Norma de la Secretaría del Departamento de Quemados del H.C.I.P.S. quienes nos ayudaron durante meses para la obtención las historias clínicas de los pacientes.

A la Dra. Gladys Velázquez por sus amables consejos.