Sonia Centurión, Juan Ayala Haedo, Maria Isabel Acosta, Juana Ortellado, Gladys Velázquez, Jorge Canese.

Cátedra de Microbiología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Asunción - Paraguay.

Las infecciones intrahospitalarias constituyen un importante problema médico, social y económico, y son causa de morbilidad, mortalidad y prolongación de las estancias hospitalarias. Los agentes infecciosos obtenidos de muestras de pacientes varían con el tipo de población que se atienda, predominantemente en las Unidades de Terapia Intensiva. El presente estudio se realizó en el periodo de junio a setiembre en la ciudad de Asunción, en Unidades de Terapia intensiva de cuatro centros hospitalarios públicos y privados. Se revisaron 115 fichas de pacientes internados en el período en estudio, de los cuales se seleccionaron 74 fichas de pacientes que estaban más de 72 hs. en estas unidades. Se tomaron 102 muestras de superficies de la estructura edilicia, mobiliario y equipos médicos según metodología estándar. Se estudió la sensibilidad a diferentes antimicrobianos de los gérmenes hallados.

De las 74 fichas de pacientes, 26 (35 %) presentaban diagnóstico de IN. Las IN más prevalentes han sido las de localización respiratoria (88%), infecciones del tracto urinario (8%) y sepsis (4%). Los bacilos gram negativos (66%) predomina como agentes etiológicos responsables de ellas. De las 102 muestras estudiades se aislaron 139 cepas bacterianas encontrándose una predominancia de BGN en 59 % de los casos, frente a 41 % de cocos gram positivos.

Los gérmenes aislados son: Estafilococos coagulasa negativa meticilino resistente (26%), Pseudomonas aeruginosa (20%), Acinetobacter sp. (16%), Klebsiella sp. (6%), Enterobacter sp. (13·%) y otros (19%). La resistencia de estos microorganismos son mayores en los hospitales públicos. El interés por las infecciones intrahospitalarias radica en que más de la mitad de ellas pueden prevenirse adoptando protocolos adecuados de vigilancia epidemiológica y medidas de control.

PALABRAS CLAVES: Infecciones intrahospitalarias, unidades de cuidados intensivos.

Hospital-acquired infections are a major medical and socioeconomic problem. They are cause of morbid, mortality and longer stays in hospitals. Infectious agentes are varible, depending on what kind of population is studied, specially at intensive care units. Tjis research eas made between June and Setember, in four intensive care units, public and private, from Asunción, Paraguay. A hundred fifteen medical charts were research, and 74 were selected, belonging to patientes who stayed in the units over 72 hs. A hundred two samples were taken from the surfaces of the walls, furniture and medical instruments. Sensibility to antimicorbials of the isolated germs was studied. From 74 patients, 26(35%) got the diagnosis of intrahospital infection. The most prevalent intrahospital infections were: respiratory ( 88 %), urine tract (8 %), and sepsis (4 %). Gram negative bacteria predominate as etiological agents (66 %). From 102 samples studied, 139 bacterial strains, finding gram negatives in 59 %, against a 41 % of gram positives. Isolates germs were:. coagulase-negative Staphylococci(26%), Pseudomonas aeruginosa (20%), Acinetobacter sp.(16%), Klebsiella sp., (6%), Enterobacter sp., (13%) and others (19%). Resistance to antimicrobials were superior in public establishments. The study of hospital-acquired infections is important because half of the could be prevented performing adequated protocols of epidemiological watch and control measures.

KEY WORDS: Hospital-acquired infections, intensive care units.

Uno de los riesgos a los que están sometidos los pacientes que ingresan en un hospital es padecer una Infección Intrahospitalaria (IH). Se designa así a la infección producida por microorganismos adquiridos en el hospital, que afecta a pacientes ingresados por un proceso

distinto al de esa infección, y que en el momento del ingreso no estaba presente ni siquiera en período de incubación (1) . De forma arbitraria se establece un plazo de 48 a 72 horas como mínimo necesario para considerar la infección como adquirida en el hospital incluyendo las que aparecen durante los primeros 14 días después del alta (4).

Las IH constituyen un importante problema médico, social y económico, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, y son causa de morbilidad, mortalidad y prolongación de las estancias hospitalarias (8).

El estudio de las IH en EEUU indica que el 5-10 % de los pacientes hospitalizados adquieren una IH, este porcentaje asciende incluso hasta un 25 % en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) en parte debido a la gravedad de la enfermedad de base, y por exposición a procedimientos invasivos que se llevan a cabo en mayor cantidad que en otras dependencias hospitalarias (1,11). En la actualidad se reconoce que más del 80 % de estas IH comprometen los tractos urinarios, respiratorios y heridas quirúrgicas y que en más del 50 % de las muertes en UTI las IH tuvieron una importante participación (12).

Los agentes infecciosos obtenidos de muestras de los pacientes infectados varían con el tipo de población que se atienda predominantemente en la UTI. Diversos estudios informan que más del 50 % de las IH del paciente en estado crítico son causadas por Bacilos Gram Negativos (BGN) (1).

Los agentes infecciosos responsables de la IH surgen a partir de distintas fuentes. Muchos de ellos son endógenos y se originan a partir de la flora normal del paciente. Cirugía, cateterismos urinarios o intravenosos y procedimientos diagnósticos invasivos pueden proporcionar a la flora normal unas vías de acceso a puntos habitualmente estériles. Otras fuentes son exógenas, la fuente de microorganismos es el hospital y no el paciente. Estas fuentes incluyen: personal del hospital, entorno e instrumental médico.

Los procedimientos invasivos tienen una fuerte asociación temporal por lo menos en el 50 % de las infecciones nosocomiales adquiridas en UTI y se consideran como el factor de riesgo más importante para adquirir una IH ya que traspasan las barreras defensivas normales proporcionado la puerta de entrada a los microorganismos a líquidos y tejidos normalmente estériles (1,5,12).

En cuanto al instrumental médico, los modos de adquisición incluyen tratamientos quirúrgicos, catéteres intravenosos o vesicales permanentes, tubos endotraqueales, líquidos intravenosos y todo equipo utilizado para la asistencia respiratoria.

El ambiente hospitalario: el aire, las paredes, los suelos, y las ropas de cama no son estériles y por tanto pueden servir como fuentes de microorganismo que provoquen IH. La transmisión a través del aire o por medio de fomites es de mucha menor importancia que la que provoca el personal, o el instrumental médico.

La elevada tasa de IH en UTI se debe en gran parte a que en las UTI hay pacientes cuya vida se encuentran en peligro, que sufren enfermedades crónicas, desnutrición y que son sometidos a procedimientos médico–quirúrgicos cruentos (con penetración corporal o invasivos) con fines tanto diagnósticos como terapéuticos. Todo esto los hace susceptibles a infecciones graves por microorganismos multirresistentes, muchas veces letales.

Los objetivos de este estudio fueron comparar la prevalencia de IH, y relacionarlos con microorganismo aislados, la resistencia a los antimicrobianos y remarcar la importancia de la creación de mecanismos de control.

Este estudio se realizó en el período comprendido entre los meses de junio–setiembre de 1998 en la Ciudad de Asunción. Fueron seleccionados cuatro UTI de centros hospitalarios con características similares, siendo dos de ellas públicas y dos privadas.

Se revisaron 115 fichas que corresponden a los pacientes internados en dichos servicios en el periodo en estudio. Para la recolección de datos se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, motivo de ingreso, procedimientos invasivos, tipo de infección adquirida (sepsis, respiratoria, urinaria ) agente patógeno y tiempo de estadía . Con respecto a este último punto, fueron seleccionadas 74 fichas de pacientes que estuvieron más de 72 horas en UTI.

A las colonias de cocos positivos se les realizaron las pruebas de catalasa, coagulasa, DNAsa, y el test de aglutinación con partículas de latex; diferenciando a los Staphylococus aureus (S. aureus) de los Estafilococos coagulasa negativo (ECN). Posteriormente se realizó antibiograma (Método de Kirby-Bauer).

Los antibióticos utilizados fueron: Oxacilina (OXA), Vancomicina (VA), Ciprofloxacina (CIP), penicilina (P), Eritromicina (E), gentamicina (CN), Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS).

Las colonias de BGN halladas fueron tipificadas mediante pruebas bioquímicas estándares. Para el estudio de la sensibilidad se utilizó el método de Kirby-Bauer. Los antibióticos utilizados en este caso fueron Imipenem(IMP), Amikacina (AMK), Gentamicina(CN), Ceftazidima(CAZ), Ciprofloxacina (CIP), Cefalotina(CF) , Cefotaxima (CTX), Trimetoprima-Sulfametoxazol(TMS),.

En el estudio fueron incluidas 74 fichas de pacientes, 26 de los cuales, (35.1%) presentaron diagnóstico de IH.

De los 26 pacientes 19 (73%) eran del sexo masculino y 7 (27%) del sexo femenino. La franja etaria comprendía entre 17 y 85 años y la estancia hospitalaria media fue de 14 días.

Las IH más prevalentes fueron las de localización respiratoria en 23 de 26 casos (88 % (19 por neumonía intrahospitalarias (NIH), 4 NIH asociadas a sepsis), infecciones del tracto urinario en 2 casos (8%) y sepsis en 1 (4%).

Con relación a las IH detectadas en el estudio, los bacilos gram negativos (66%) predominan como agentes etiológicos responsables de las mismas. Las bacterias predominantes encontradas en las IH fueron Pseudomonas sp (25%), Acinetobacter sp (25%),Staphylococcus aureus (23%), Klebsiella sp (11%), Streptococcus viridans (7%) y otros como Stenotrophomona maltophilia , Citrobacter sp , Enterobacter sp , Streptococcus pyogenes (9%). De las 102 muestras tomadas de superficies de la estructura edilicia y del instrumental médico se aislaron 138 cepas bacterianas con predominio de bacilos gram negativos en un 59 % frente a un 41 % de cocos gram positivos.

Los gérmenes aislados en orden decreciente son: Estafilococo coagulasa negativa en un 26 %, Pseudomonas aeruginosa en un 20 % , Acinetobacter sp en un 16%, Klebsiella sp. 6 %, Enterobacter sp. 13 % y otros 19 % .

Los Cocos Gram positivos (CGP) más abundantes en los centros públicos son: Estafilococo coagulasa negativa en 70.8 % y en los centros privados en 59.4 %. En cuanto a los bacilos gram negativos en los centros públicos: Acinetobacter sp y Pseudomona sp en un 35.6 %, y en los centros privados Pseudomona sp en un 61.2 % .

La resistencia a los distintos antimicrobianos fue la siguiente: para Pseudomonas aeruginosa la resistencia al IMP fue del 18 %, presentando una resistencia muy elevada a CIP(100%). En cuanto a Acinetobacter sp np presento resistencia alguna frente al IMP

La prevalencia de IH del 35.5% hallada en las cuatro UTI es superior a la descrita en la literatura correspondientes a países en donde se realizan la vigilancia de IH; tales como EEUU cuyo porcentaje de IH en UTI es menor del 25% (1,11). En Paraguay según estudios realizados por la Comisión de Infecciones Nosocomiales del Hospital Nacional de Itaguá esos valores oscilan entre el 10 y el 30 % .

Estudios realizados por Spencer en países europeos en 1992, arrojan como resultado que el 47 % de las IH son neumonías, 18 % corresponden a otras infecciones del tracto respiratorio , 18 % del tracto urinario y 12 % bacteriemia (8). Varias publicaciones colocan en primer lugar a las infecciones del tracto urinario (2,9). Nuestro estudio sitúa a las neumonías intrahospitalarias (88%) como la primera causa de IH; coincidiendo con Spencer, y en el segundo lugar a las infecciones urinarias (11)

Las bacterias más comunes, causantes de IH son Enterobacteriaceas (34 %),, S. aureus(30%), Pseudomonas aeruginosa (29 %), ECN (19%) (3). Según Towner, Acinetobacter sp. ha adquirido mayor participación como agente causal de ITU, bacteremia secundaria a meningitis y neumonías nosocomiales (2). Nuestros estudios demuestran la presencia de Pseudomonas sp y Acinetobacter sp en un 25% respectivamente y S. aureus en 23 %.

Las infecciones siempre han sido un problema en las UTI, sobre todo porque favorecen la aparición de epidemias, con resultados devastadores para los pacientes, una amplia variedad de elementos y sustancias pueden ser responsables de dichas infecciones.

Según Malagón–Londono los objetos contaminados que se encuentran en el ambiente hospitalario pueden transmitir infección a un huésped susceptible y han sido responsables de la aparición de muchos brotes de infección atribuible a una fuente común (7). Los resultados que hemos obtenido de las muestras tomadas del ambiente y de la revisión de fichas de pacientes concuerdan con la bibliografía anteriormente citada

Es importante mencionar la contaminación del equipo médico como origen de IH con flora exógena. Se han informado epidemias causadas por Pseudomonas aeruginosa transmitidas a través de ambúes contaminados, otros equipos como ventiladores mecánicos, humidificadores, nebulizadores, espirómetros, broncoscopios y otros instrumentos de fibras ópticas llegan a transmitir microorganismos al paciente que se encuentra en UTI (1,7). El uso de sondaje urinario está relacionado con un 20 % de la infecciones del tracto urinario, el uso de catéteres intravasculares, punción venosa y otros también constituyen causas frecuentes de IH (7). En este estudio se constató la presencia de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, SCNMR , en ambúes, de Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp en nebulizadores, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase negativa meticilino resistente, en laringoscopios , Acinetobacter sp en bomba de infusión .

Estudios realizados por Horii revelan que miembros de la familia Enterobacteriaceae, resistentes a una amplia variedad de antimicrobianos son responsables de la aparición de brotes de IH en Japón (3). Los microorganismos resistentes que se encuentran en pacientes hospitalizados infectados o colonizados se transmiten a otros pacientes por los objetos, a través de los cuales se perpetúan. En estos utensilios (pileta, teléfono, mesas, armarios, ventanas, paredes, puertas y otros ) sobreviven principalmente los BGN , entre los cuales se encuentran Pseudomonas aeruginosa , Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Klebsiella sp, Stenotrophomona maltophilia.

Es importante recalcar sin embargo que antes de 1970 cultivos de aire y superficies tales como suelos, paredes y mobiliario eran realizados de manera rutinaria en los E.E.U.U. En 1970, el CDC y American Hospital Association propusieron la eliminación de dicha rutina, debido a que los índices de IH no se habían relacionado a los niveles de contaminación microbiana general del aire o superficies ambientales, además de no contar con una estandarización significativa para niveles permisibles de contaminación microbiana.(6,10). En los últimos años se ha visto además la tendencia a reducir la rutina de cultivo para propósitos de control de calidad y de desinfecciones de equipos de terapia respiratoria(13). Todas éstas decisiones fueron tomadas debido a que la relación costo-beneficio era muy baja ya que, se supone que el ambiente no debe entrar en contacto con el paciente en ningún momento, y que sólo puede tener un efecto de forma indirecta a través de malas prácticas realizadas por los profesionales de la salud, por no cumplir con las normas básicas del control de IH; ya que la flora transitoria encontrada en las manos recién contaminadas, puede causar infecciones en pacientes, cuando cirugías u otros procesos invasivos les permiten ingresar dentro de los tejidos o cuando el paciente está severamente inmunocomprometido o presenta un implante(13). En el estudio realizado se ha denotado una correlación significativa entre los agentes productores de las IH de cada centro y los agentes propios del mismo, por lo tanto se podría pensar que en éstos lugares, el ambiente si juega un rol importante; pudiéndose suponer que en los centros en los cuales no existen sistemas de vigilancia epidemiológica eficientes el ambiente influiría debido a la falta de cumplimiento de los protocolos de prevención de las IH por parte del personal de salud.

Podemos concluir que el gran interés por las IH radica en que más de la mitad de ellas pueden prevenirse adoptando protocolos adecuados de vigilancia epidemiológica y medidas de control.

Al personal médico y paramédico de las instituciones donde realizamos el estudio