Sergio Ignacio Aquino, Cristina San Miguel de Vera, Jorge Canese.

Cátedra de Microbiología, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Edificio Kimball, Asunción, Paraguay.

Las manifestaciones de la Toxoplasmosis ocular se manifiestan principalmente por una coriorretinitis, que es usualmente la secuela de una infección adquirida en el útero, o resultado de una infección aguda adquirida en individuos inmunocompetentes o reactivación de una infección latente en inmunocomprometidos. Se investigó la frecuencia de coriorretinitis causada por Toxoplasma gondii en pacientes que consultaron en el Servicio de oftalmología del Hospital de Clínicas, durante un periodo de 22 meses. Presentaban coriorretinitis 73 pacientes (2.5%), de los cuales 37 (51%) presentaban como agente etiológico el T. gondii. Las edades más frecuente oscilaban entre 10 a 19 años, con predominio del sexo masculino. Un 40 % presentaron lesiones cicatrizadas en el fondo de ojo, 38% de lesiones activas, y 22 % lesiones mixtas . Se observó lesiones en ambos ojos en 16% de los. El 36% de las coriorretinitis presentaban serologia Ig G positiva para Toxoplasma, un 16 % presentó serología negativa, y el resto sin datos registrados.

Por lo tanto el diagnóstico debe ser confirmado por las lesiones características de fondo de ojo, la serología y poner en tratamiento lo mas precozmente las lesiones activas, de manera a evitar así una posterior pérdida de la visión.

Palabras claves: Coriorretinitis, Toxoplama gondii

Ocular infection produced by Toxoplasma gondii, is a chorioretinitis, usually following a previous infection acquire in uterus, or as an acute acquired infection in immunologically competent individuals, or reactivation of a latente infection in immunologically non competent individuals. The frecuency of chorioretinitis caused by Toxoplasma gondii in out-patients of the ophtalmology unit at Hospital de Clínicas, for a 22 month period. Chorioretinitis were found in 73 patients (2,5%), 37 (51%) had as etiological agent Toxoplasma gondii. It was more prevalent in males, between 10 and 19 years old. 40 % had scars in ophtalmoscopic examination, 38 % active injuries, and 22 % both. 16 % had both eyes compromised. Of this patients 36 % had positive serology for Toxoplasm, 16 % had negative, and the rest was not recorder. Diagnosis must be confirm by the injuries in ophtalmoscopic examination, serology and treat those patients as soon as possible in order to avoid loss of vision.

KEY WORDS: Choriorretinitis, Toxoplasma gondii

Entre el 35% y 50%, de todos los casos de Corirretinitis, en Estados Unidos y Europa, son de causa toxoplásmica. El compromiso ocular puede presentarse durante la fase aguda de la infección, pero en la mayoria de los casos, especialmente los que ocurren en adolescentes, son atribuidos a una reactivación de una toxoplasmosis congénita; o bien el compromiso ocular puede corresponder a una manifestación tardía de una toxoplasmosis adquirida meses o años antes de detectarse el cuadro ocular (5,8). La sintomatologia clínica ocular es diversa, se destacan: dolor ocular, visión borrosa, fotofobia, escotoma, entre otros síntomas (1).

La coriorretinitis adquirida se caracteriza por una uveítis de tipo focal, que puede ser única, pero con mayor frecuencia múltiple, generalmente unilateral, de localización yuxtapapilar o macular (11). La lesión primaria es una retinitis con quistes llenos de taquizoitos, y la reacción inflamatoria que se observa en la coriodes, el iris y los vasos sanguíneos retinianos se cree que es de origen inmunitario y no debida a una infectación directa. (13). En lesiones antiguas se observan placas blancas con límites netos y manchas negras dentro del pigmento retiniano (6).

La toxoplasmosis se transmite al feto a través de la placenta. Este hecho ocurre cuando la futura madre tienen la primoinfección, durante el embarazo, o sea durante la parasitemia. La incidencia teórica de la transmisión congénita varía de un país a otro; sin embargo en la actualidad, se estima la incidencia de la toxoplasmosis congénita, sobre la base de la experiencia clínica, en uno o dos casos por mil nacimientos. Del 75% al 80% de las infecciones congénitas son asintomáticas en el momento del nacimiento. Sin embargo la casi totalidad de ellos presentará secuelas durante su vida, principalmente oculares: coriorretinitis, y del sistema nervioso. Las lesiones congénitas pueden ser unilaterales o bilaterales y muestran signos de degeneración masiva coriorretiniana con fibrosis extensa (12). Alrededor de éstas áreas existe una retina y una vascularización normales. La recidiva de la Toxoplasmosis ocular congénita cicatrizal antigua es responsable del 50-75% de todos los casos de Uveítis, en Estados Unidos y en el Reino Unido. Las recidivas suelen producirse entre los 10 y 35 años de edad. (10).

En la práctica, el diagnóstico de la Toxoplasmosis se basa fundamentalmente, en el hallazgo de anticuerpos, mediante procedimientos serológicos. Las pruebas mas utilizadas son la Inmunoflorescenica Indirecta , el E.L.I.S.A (Enzima Inmuno Análisis), ELISA-inversa, y la DS- ELISA-Ig M. Los anticuerpos detectados por las técnicas, que reaccionan con antígenos de membrana y citoplasmáticos, aparecen una o dos semanas después de la infección, alcanzan sus niveles máximos en seis a ocho semanas, descienden gradualmente durante meses o años y persisten por lo general, por toda la vida (7,9).

El objetivo del presente trabajo fue estudiar la frecuencia de Coriorretinitis causada por Toxoplasma gondii en el servicio de Oftalmologia del Hospital de Clínicas de Asunción-Paraguay

Se estudiaron 3100 fichas de pacientes que consultaron en el Departamento de Retina del Servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas, Paraguay, correspondientes al periodo comprendido desde enero de 1996 hasta octubre de 1997.

De ellas se seleccionaron historias clínicas con diagnóstico de Coriorretinitis, considerando las siguientes variables: edad, sexo, tipo de lesión, posibles recidivas, y serología.

De las 3100 fichas estudiadas 73 (2.5%) indicaban a la coriorretinitis como motivo principal de consulta, de las cuales 37 (57%) presentaban como agente etiológico probable al Toxoplasma gondii.

De los pacientes con coriorretinitis toxoplásmica 46% pertenecian al sexo femenino y 54 % al masculino.

Con relacion al tipo de lesión en el fondo de ojo se detalla en la figura 1.

En cuanto a la localizacion de las lesiones de Coriorretinitis toxoplásmica se describe en la figura 2.

Datos serologicos revelan que 14 (38%) de las personas con coriorretinitis, cursaban con valores significativos de Ig G por Inmunofluorescencia Indirecta, para Toxoplasma gondii, mientras que el 16% no presentaba valores significativos, y e 46 % de las mismas no poseía.

La frecuencia de coriorretinitis toxoplásmica según grupo etario se detalla en la tabla 1, siendo el rango de edad mas frecuente el 10 a 19 años.

Tabla 1: Frecuencia de coriorretinitis toxoplásmica por grupo etario - Servicio de Oftalmología, Hospital de Clínicas (Enero 1996-Octubre 1977).

La Coriorretinitis toxoplásmica representa entre el 35% al 50% del total de uveitis posteriores que se diagnostican en Estados Unidos y Europa. En el Paraguay, según datos del presente trabajo, el 51% de los pacientes (apenas mas de la mitad), se le diagnosticó coriorretinitis con probable causa toxoplásmica, en el departamento de Retina del Hospital de Clínicas. La mayoría de los casos se producen al reactivarse la forma enquistada del parásito braquizoito o taquizoito), adquirido durante el tercer trimestre de la vida intrauterina, y liberar organismos libres a la retina circundante. No obstante también se ha descripto la afectación ocular tras infecciones adquiridas (4, 5).

Aunque el curso de las Coriorretinitis es autolimitado en dos o tres meses aún sin tratamiento, hasta un 60% presentan una o mas recidivas. En el presente estudio el patrón mixto se presentó en un 22% de las lesiones, por lo tanto el paciente en el momento de consulta presentó lesiones cicatrizales o antiguas y lesiones activas, esto deja en evidencia una recidiva de la lesión; que pueden ir a la cronicidad, con el peligro de la grave consecuencia de pérdida de visión. (10)

El riesgo de contraer la infección durante el embarazo es de 3.3 cada 1000 niños nacidos vivos en Argentina, y de 2.8 para Chile, aproximadamente el 75% de ellos son niños normales al nacimiento, y desarrollan de un 2.5% a un 8% coriorretinitis o retraso mental. Si bien la base de datos es insuficiente para poder sacar un porcentaje de Corriorretinitis congénita, se debería indagar sobre la posibilidad de una Toxoplasmosis connatal en la consulta de Coriorretinitis de pacientes adolescentes.(2)

La edad media de presentación de la Coriorretinitis en el Reino Unido y Estados Unidos es de aproximadamente 25 años, en el presnte trabajo se encontró que la edad de los pacientes oscila entre los 10 a 19 años, lo que dá la pauta, de que si no se trata de una afección congénita, se estaría en presencia de una primoinfección adquirida a corta edad.(4).

En nuestro estudio un numero alto de pacientes no tenian pedido el estudio serológico, y 6 pacientes presentaban Ig G negativo para Toxoplasmosis. Si bien el diagnóstico de Coriorretinitis toxoplásmica se basa fundamentalmente en el aspecto funduscópico de las lesiones, se apoya en la técnicas serológicas. También puede resultar útil la determinación de anticuerpos en humor acuoso y su comparación con los niveles plasmáticos; y en pacientes inmunodeprimidos, la serología tienen poco valor por lo que el empleo de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa), para detectar genoma del parásito en los fluídos oculares tiene mayor sensibilidad (3).

Existe un predominio del sexo masculino en la afección ocular, pero sin mucho valor ya que no existe ninguna susceptibilidad del parásito ligada al sexo.

Al Profesor Dr. Ayala Haedo y a la Dra. Sandra Pozzi, de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Ciencias Médicas, Departamento de Retina del Hospital de Clínicas, por las facilidades brindadas para el acceso a las Historias Clínicas.