Ah!some ID# or SS#
______ __________���������
Daytime Ph# �:�(714)_214-8713___
Mailing Address _____________________________�� Evening Ph# (714)214-8713___
City/State/Zip� _____________________________�� Fax Number� (707)988-7034___
*Shipping Address��� *e-mail �
*City/State/Zip�
______________________________________________
Signature of Applicant�� (By Signing this application am certifying I have read the Terms & Conditions)
Quantity�����
Product���������������������
Suggested�� Wholesale� Amount
������������������������������������������������������������������������������������������
������������������Price���������������
Price
Distributor
Registration���������������
5.95����� 5.95� $
�
6oz
Ah!mend (spray top)������������������
29.95���� 18.95� $
�
Ah!mend
Towelettes (60 units to a pack)������
3 2. 9 5������������
23.95������� $
�
Case:
6
bottles & 6 Boxes of Ah!mend Towelettes� 341.40���
257.40� �$
�
Master
Pack (660 Ah!mend Towelettes)������������
--����� 240.00� �$
�
Payment Information����
$47.00 minimum wholesale product order.
Order Totals
Bank
Draft #��
Subtotal� $
������������
(must be pre-approved with a limit of $300.00)
Visa�AMEX
(Card
ID Number)_______���������������������
������*Sales Tax��
$
M/C��Discover������������������������������������������������������������������������������������������
**S&H�:����������$
*Cardholder's
Name�
Cardholder's
Signature ___________________________________��������������
�����������Dated�
Shipping
& Sales Tax Policy����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
.
* Please
add state & local sales tax required on the Retail Price at the appropriate
rate. If shipment is to a State listed below, please apply sales tax to
the shipping charges also. AR, CO, CT, FL, GA, HI, IN, KY, MI, NC, HM,
HV, NY, OK, PA, TN, TX, WA.
If the
Distributors state allows the use of resale certificates in their agreement,
the purchase is made for resale and the Distributor has a valid resale
certificate on file with h!someSolutions.com. The Company will not collect
the applicable taxes for the Distributor in this circumstance. The Distributor
is responsible for collecting and remitting taxes to the appropriate taxing
authorities.
** Shipping
& Handling is $6.00 on orders $1 00.00 or less in wholesale volume
or 6% over $1 00.00 in wholesale volume for USPS ground shipping, USPS
priority results in an additional charge of $3.00 or 3% whichever is greater.
�
*What is your full name?
*Reply E-mail address?