ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTÓRIA CLÍNICA

1. IDENTIFICAÇÃO

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

  1. Determine o sintoma-guia;

  2. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco;

  3. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;

  4. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;

  5. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:

    1. Sintomas apresentados;

    2. Concatenamento com os períodos de curso da doença;

    3. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s);

    4. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo;

    5. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.;

  1. Queixas atuais - Evolução.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 

    1. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística, rítmica, relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes;

    2. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta, duração, modo de evolução – contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, término – em crise ou em lise, período do dia em que costuma acometer;

    3. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução – ascendente ou descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, adição;

    4. Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia;

    5. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;

    6. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;

    7. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham, expectoração – quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica);

    8. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e desaparecimento;

    9. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc.

    10. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno.

  1. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.);

  2. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;

  3. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem;

  4. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes;

  5. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares e cervicais;

  6. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;

  7. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese;

  8. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação;

  9. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação;

  10. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo);

  11. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);

  12. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;

  13. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia;

  14. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia);

  15. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das praxias;

  16. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade;

5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) 

  1. Estado habitual de saúde; 

  2. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante);

  3. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes; 

  4. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; 

  5. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; 

  6. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;

  7. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;

  8. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações; 

  9. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; 

  10. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; 

  11. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. 

7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) 

8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA

  1. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta; 

  2. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada; 

  3. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; 

  4. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo; 

  5. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc; 

  6. Hábitos de higiene; 

  7. Sono - n.º de horas por dia; 

  8. Tipo de trabalho - ocupação atual; 

  9. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; 

  10. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos; 

  11. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou; 

  12. Uso de drogas tóxicas. 

9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA 

  1. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento escolar; 

  2. Aparecimento da puberdade; 

  3. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alterações; 

  4. Época do climatério; 

  5. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, impotência; 

  6. Gestações - n.º, evolução, complicações; 

  7. Partos - n.º, normais e distócicos; 

  8. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado, acidentes e complicações. 

EXAME FÍSICO

10. SINAIS VITAIS 

    1. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg); 

    2. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm); 

    3. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); 

    4. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). 

11. ECTOSCOPIA 

  1. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;

  2. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..;

  3. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente;

  4. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia;

  5. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral;

  6. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos;

  7. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo;

  8. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;

  9. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.;

  10. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;

  11. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia:

  1. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.;

  2. Deformidades grosseiras;

  3. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.;

  4. Edema e enfisema subcutâneo;

  5. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.;

12. EXAME DA CABEÇA 

  1. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações;

  2. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações;

  3. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade; 

  4. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); 

  5. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade; 

  6. Orelha e pavilhão auricular;

  7. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula; 

13. EXAME DO PESCOÇO 

14. EXAME DAS MAMAS 

15. EXAME DOS APARELHOS 

(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO 

(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 

(3) EXAME DO ABDOME

(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS

(5) REGIÃO LOMBAR

(6) COLUNA VERTEBRAL

(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO

(8) GENITAIS EXTERNOS

(9) SISTEMA NERVOSO

 

ABERTURA OCULAR

MELHOR RESPOSTA VERBAL

MELHOR RESPOSTA MOTORA

6

    

Ao comando verbal

5

  

Orientada

À Dor

Localiza o estímulo

4

Espontânea

Desorientada ou confusa

Flexão normal

3

Ao comando verbal

Inapropriada

Flexão anormal (Descerebração)

2

À dor

Incompreensível

Extensão (Descorticação)

1

Sem resposta

Sem resposta

Sem resposta

16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO MÉDICA

 

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

  1. PORTO, C. S. - Semiologia Médica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1997.

  2. ROMERO, VIEIRA. - Semiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1968.

  3. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA vol. I e II. 20 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

  4. RAVEL, RICHARD. - Laboratório Clínico: Aplicações Clínicas dos Dados Laboratoriais. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

 

COPYRIGHTâ - MARCEL RODRIGO BARROS DE OLIVEIRA