STUDIO DI FATTIBILITÀ

A cura di

G. MATERA - M. MARCHIONNI - G. SEBASTIANELLI

 Scuola Regionale Marchigiana di Medicina Generale

ELENCO DEI MEDICI DI M.G. PARTECIPANTI ALLO STUDIO (ordine alfabetico per ASL di appartenenza)

In qualità di primo presidente della Scuola Regionale Marchigiana di Medicina Generale, saluto con estrema soddisfazione questa iniziativa e desidero ringraziare tutti coloro che con il loro impegno e la loro dedizione hanno contribuito alla realizzazione di questo importante studio pilota, ovvero:

• tutti i colleghi di medicina generale partecipanti allo studio (per altro esclusivamente in modo volontario)
• i dottori Maurizio Marchionni (medico di M.G. a Senigallia). Giuliano Sebastianelli (medico di M.G. a Jesi). Giuseppe Matera (specialista in Oncologia) che per oltre 14 mesi hanno efficacemente coordinato e realizzato il lavoro
• la Bayer Spa che ha permesso la stampa di questo opuscolo oltre ad aver favorito il collegamento e lo scambio di dati fra i vari medici partecipanti
• Cardelli Lucia, quale segretaria organizzativa infaticabile
• Infine un ringraziamento al presidente della SIMG provinciale Romualdo Burattini ed al segretario provinciale della FIMMG Massimo Magi (all’interno delle associazioni da loro presiedute) per il loro incessante contributo alla sensibilizzazione dei colleghi sulle tematiche della ricerca che, insieme allo sviluppo degli altri settori di impegno professionale, debbono tutti contribuire alla crescita della nostra categoria di Medici di Medicina Generale

dott. Stefano Ausili, medico di M.G.

Presidente della Scuola Regionale Marchigiana di Medicina Generale

REGISTRO TUMORI PER LA MEDICINA GENERALE

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STUDIO DI FATTIBILITÀ

Provincia di Ancona

incidenza rilevata nel periodo 1.6.95 - 1.6.96

Questa iniziativa, rientrando a pieno titolo negli obiettivi statutari della neoformata SCUOLA REGIONALE MARCHIGIANA DI MEDICINA GENERALE (composta sia da medici SIMG che FIMMG), è stata entusiasticamente accolta e sostenuta dalla stessa.

Dopo aver preso la decisione di provare, si è considerato che il medico di MG., che opera con l’aiuto di un buon programma informatico di gestione dello studio, raccoglie ogni giorno nella sua attività routinaria una enorme quantità di dati, patologici e non, afferenti ai propri pazienti. Pertanto, almeno inizialmente, l’attività di ricerca non doveva essere altro che l’elaborazione intelligente di queste notizie. La condizione necessaria alla conduzione di uno studio con questo obiettivo era di raggiungere l’omogeneità nella raccolta dati tra i medici ricercatori, peraltro facilitata dall’uso corretto delle funzioni del programma stesso.

La cosa che più piaceva e piace ancora, era di riuscire a fare ricerca semplicemente utilizzando le cartelle cliniche informatizzate con coerenza e perseveranza, senza dover compilare particolari schede, questionari o ulteriori programmi.

Ecco quindi che nacque l’idea di attivare un registro tumori di incidenza che, al di là degli eventuali e forse inevitabili difetti metodologici per mancanza di esperienza, servisse da "apripista" ad una serie più approfondita di studi statistico epidemiologici futuri. Proprio in quanto studio pilota, l’obiettivo di questa ricerca sarebbe stato principalmente di valutare la possibilità di una effettiva realizzazione pratica della strategia sopra esposta e pertanto si è scelta la dizione di "studio di fattibilità".

Nella popolazione europea, i tumori sono la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari, incidendo per il 25% dei decessi totali, contro il 45% di quest'ultime. Il Gruppo di lavoro sulle statistiche del cancro alla Organizzazione Mondiale della Sanità, ha calcolato nel 1976 che circa un decesso su cinque nei Paesi Occidentali è direttamente attribuibile al cancro. Sempre l' O.M.S. ha stimato che nel mondo, nel 1980, si siano verificati circa 4.200.000 decessi per neoplasia, con circa 6.350.000 casi incidenti

Per quanto riguarda l'Italia, nel nostro paese i casi di tumore sono passati in cinquanta anni, dal 1930 al 1980, da circa 26.000 a circa 112.000 l'anno, mentre i decessi attribuibili a cancro, che erano 67,2 per 100.000 ab., sono arrivati alla cifra di 202,7 per 100.000 abitanti.

Queste poche cifre ricapitolano per sommi capi il "problema tumori" e indicano come sia necessario attuare una efficace strategia di controllo delle neoplasie mediante un sistema di interventi integrati che parta da dati epidemiologici precisi per sviluppare interventi di pianificazione, coordinamento e applicazione delle risorse disponibili.

E' in questa ottica che assume rilievo la funzione che può svolgere un Registro Tumori di Popolazione: confrontare la realtà locale con differenti realtà nazionali ed internazionali, evidenziare eventuali anomali incrementi di una determinata forma tumorale, acquisire dati per una prevenzione primaria e secondaria, verificare l'applicazione e l'utilità delle strategie utilizzate.

Purtroppo, i progetti di rilevazione della incidenza dei tumori sono stati avviati in Italia con notevole ritardo rispetto alle principali nazioni europee ed occidentali, principalmente a causa delle carenze normative al riguardo che hanno fatto sì che le principali iniziative esistenti siano per lo più legate soprattutto alla volontà di singoli ricercatori, talvolta con l'aiuto di Istituzioni private quali l' Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro o la Lega Tumori. Per tali motivi la realtà attuale in Italia è disomogenea e contraddittoria sia per quanto riguarda le modalità di raccolta dei dati che per la qualità e quantità dei dati disponibili. Tuttavia qualcosa sta cambiando: dal 1988 è operativo a livello nazionale il "Gruppo di riferimento dei Registri Tumori" che ha definito degli standard procedurali, in accordo con le direttive dell' International Agency for Research on Cancer, e costituisce un elemento di raccordo tra i diversi gruppi di ricercatori.

La Regione Marche già nel 1984, con la legge regionale n. 30 del 22 Ottobre: "disciplina dei servizi oncologici nella Regione Marche", aveva previsto l'istituzione di un Registro regionale dei tumori da inserire nell'ambito del servizio informativo sanitario, ma le difficoltà, soprattutto a livello organizzativo e finanziario, non hanno ancora permesso l' attuazione di un piano unitario per tutta la Regione.

Fino all'inizio del nostro secolo, l'epidemiologia dei tumori poteva fare conto esclusivamente sulle statistiche di mortalità; di rilievo, per esempio, è stato il lavoro svolto da Rigoni Stern, che nel secolo scorso ha analizzato la mortalità della popolazione di Verona tra il 1770 ed il 1839.

Già nella seconda metà del 1800, grazie a questi studi sulla mortalità, era stato individuato un trend di aumento dei decessi per tumore nei paesi industrializzati, senza peraltro che fosse possibile precisarne le cause. Per vedere la nascita di Registri intesi in senso moderno si deve arrivare agli anni '30 - '40 del nostro secolo: nel 1936 prende avvio il Registro del Connecticut, esclusa la città di New York, nel 1940 quello della regione del Saskatchewan in Canada, nel 1942 inizia la rilevazione della incidenza dei tumori in Danimarca e nel 1945 in Gran Bretagna (regione del Sud Ovest).

Di queste esperienze, fondamentali sono state quelle del Connecticut e della Danimarca, che, con il loro consolidamento organizzativo, hanno prodotto affidabili statistiche di incidenza, formulato ipotesi eziologiche e avviato studi analitici, portando alla consapevolezza sia della fattibilità che della utilità dei Registri.

Nel 1946 a Copenhagen, in una conferenza sull'argomento tenutasi in quella città, si poneva già l'accento sulla necessità di standardizzare le tecniche di registrazione e le classificazioni e si proponeva di estendere l'avvio di Registri a tutti i paesi, oltre al loro collegamento internazionale; in realtà la maggior parte dei Registri avviati nei decenni successivi sono derivati dall'iniziativa di gruppi di clinici e ricercatori piuttosto che dall'attuazione di direttive politiche.

La promozione ed il coordinamento internazionali sono stati assunti dall' O.M.S. e successivamente dalla IARC (International Agency for Cancer Research), con particolare riferimento alla standardizzazione delle tecniche e delle classificazioni. La IARC cura ogni cinque anni la pubblicazione del volume "Cancer Incidence in Five Continents" (attualmente è in preparazione il VI° volume relativo agli anni 1983-87).

Il primo Registro in Italia è stato quello del Piemonte, avviato nel 1965 per una popolazione di 4,5 milioni di abitanti. Dopo un lungo periodo di inattività durato dall' inizio degli anni '70, il Registro è stato riavviato nel 1980 limitandosi alla sola città di Torino, in quanto una delle cause del precedente fallimento era stata individuata nel sovradimensionamento della base di popolazione in rapporto alle risorse disponibili.

Nel frattempo altre iniziative avevano preso corpo, tra queste Varese nel 1976 e Parma l'anno successivo, mentre altre si sono sviluppate nella prima metà degli anni '80 (Latina, Genova, Firenze, Romagna, Trieste); attualmente circa il 10% della popolazione italiana è osservato da un Registro e molte iniziative locali si stanno sviluppando.

Il prodotto di base di un Registro è costituito dalla misurazione dell'incidenza dei tumori; oltre a questo dato possono esserne forniti degli altri quali i tassi per sottogruppi (razziali, urbano/rurali, professionali, ecc...) o i dati di sopravvivenza, eventualmente valutati in base allo stadio della malattia, alla terapia o ad altri fattori specifici.

Gli andamenti temporali sulla incidenza o sulla sopravvivenza possono essere valutati, stando a quanto indicato nei comuni testi di riferimento, dopo almeno tre o quattro quinquenni di osservazione.

L' ISTAT pubblica regolarmente nel suo bollettino trimestrale i dati relativi alla mortalità per tumore in Italia, ma tali dati sono raggruppati per apparato, rendendo difficoltosa la valutazione dei dati per sede topografica, e sono riferiti all' Italia nel suo complesso. Tali dati non possono quindi sostituire le informazioni fornite da un Registro che offre uno spaccato della realtà locale in cui opera, fornisce i dati suddivisi per sede topografica e soprattutto offre una maggiore potenza statistica, in quanto per quasi tutti i tumori l'incidenza è più elevata della mortalità. Tra le altre funzioni di un Registro possiamo inoltre ricordare la possibilità di avviare studi caso-controllo qualora venga rilevato un tasso di incidenza insolitamente elevato per un determinato tipo di tumore, e quella di partecipare a programmi di screening o di impostazione di studi clinici

Tra tutte le possibili informazioni che in teoria possono essere utili ad un Registro è importante selezionare a priori quelle essenziali per lo scopo che ci si è prefissi, l'esperienza del Registro di Torino alla fine degli anni '60, ha dimostrato come sia reale il rischio di rimanere ingolfati da troppi dati ricevuti e registrati; per tale motivo nella registrazione routinaria non vengono prese in considerazione informazioni che pure sarebbero di grande interesse etiologico (come per es. l'anamnesi alimentare o professionale), clinico (per es. i sintomi di esordio) o valutativo (per es. indicatori di ritardo diagnostico o di qualità della vita) ma che sarebbero ottenibili in maniera affidabile solo attraverso una intervista standardizzata a tutti i pazienti. Se del caso queste informazioni possono essere raccolte nel corso di studi ad hoc su campioni di casi o su tutti i casi di un determinato tumore.

I dati raccolti minimalmente, e quindi da tutti i Registri, sono quelli necessari a calcolare i tassi di incidenza:

-dati anagrafici

-localizzazione e tipo morfologico del tumore

-data della diagnosi

-data e causa del decesso

Ogni informazione supplementare complicherà il lavoro ed una attenta valutazione del rapporto costo/beneficio (riferito alla completezza delle informazioni) permetterà di volta in volta la scelta migliore per il tipo di registro che si intende istituire. Nella scelta delle informazioni da registrare è da tenere presente inoltre che raramente i Registri di popolazione attivano programmi di follow-up, in quanto non si occupano della risposta del paziente alla terapia (i tassi di sopravvivenza dei pazienti con forma tumorali diverse possono essere calcolati ugualmente attraverso la raccolta delle informazioni sui decessi). In definitiva l'obiettivo deve essere quello di puntare sulla qualità e non sulla quantità delle informazioni; il pregio di tale atteggiamento è che lo scopo può essere agevolmente ottenuto anche da Registri di piccole dimensioni.

Le definizioni delle voci e dei codici utilizzati dal Registro tumori dovrebbero essere compatibili con quelle adottate da altri Registri, ma la difficoltà pratica di giungere a tale obiettivo ha portato la IARC ad affermare che più concretamente si deve perseguire l'obiettivo di ottenere l'omogeneità internazionale dei metodi di rilevazione, piuttosto che delle voci individuali.

Nota: le informazioni utili per costituire un Registro tumori, secondo le direttive impartite dall' International Agency for Research on Cancer (IARC), sono pubblicate nel testo di riferimento "Cancer registration: principles and methods" - Vol. n. 95, 1990 e riprese nella pubblicazione curata dal gruppo di riferimento dei Registri tumore italiani: "La rilevazione della incidenza dei tumori in Italia - Modalità organizzative ed istituzionali", edito nel Settembre 1990.

Per questo lavoro è stata usata la classificazione della sedi topografiche specificata nella Classificazione internazionale delle malattie ICD-9 del 1981; Abbiamo scelto di limitare la descrizione alle prime tre cifre, dal codice topografico 140 al codice topografico 208.

Nelle tabelle principali, per semplificare la lettura dei risultati ottenuti, i tumori del sistema linfatico ed emopoietico, classificati separatamente nella ICD-9 (codici da 200 a 208), sono stati riuniti insieme. Comunque abbiamo deciso di fornire anche una tabella a parte che descrive in dettaglio solo questo range di casi.

Analogamente abbiamo operato con i casi relativi ai codici da 146 a 149, riuniti sotto la sede topografica "Faringe", e con i casi da 196 a 199 (metastasi, sedi mal definite e sedi non note), riuniti sotto la descrizione "N.O.S." (not otherwise specified).

Non sono stati presi in considerazione i tumori della cute diversi dal Melanoma in quanto nel corso delle riunioni periodiche si è riscontrato che la maggior parte dei medici rilevatori no inseriva informazioni al riguardo nella cartella clinica informatizzata.

Le sedi topografiche per le quali non sono stati rilevati casi incidenti non compaiono nelle tabelle e quindi neanche nei grafici.

La classificazione usata nel presente lavoro è la ICD-9, tratta dalle tabelle del software Millennium alla voce "problema tabellare".

I medici che volontariamente e gratuitamente hanno aderito alla ricerca sono stati, tutti operanti in Aziende Sanitarie Locali della provincia di Ancona: 10 della ASL 4, 12 della ASL 7, 7 della ASL 5 e 2 della ASL 6. Ventinove di essi hanno utilizzato il software per la gestione dello studio dei medici di medicina Generale Millennium prodotto e distribuito dalla MILENNIUM S.r.l. su specifiche SIMG, mentre due hanno utilizzato software diverso.

La popolazione osservata è stata fissata (a fini statistici) in 44.795 persone, ma occorre ribadire che tale valore è puramente indicativo in quanto il numero di assistiti di ogni medico di MG è dinamico, subendo continue fluttuazioni legate ai decessi, nuovi iscritti, ricusazioni, ecc... Tale popolazione, che corrisponde a circa il 10% della popolazione dell’intera Provincia di Ancona (fonti ISTAT), è distribuita su un vasto territorio che dalla zona costiera si porta sino alla regione montana di Fabriano, passando per la fascia collinare di Jesi e Loreto.

Ciascun medico partecipante non doveva far altro che lavorare come di routine con il programma, con l’unico obbligo di non omettere mai il riempimento di alcuni campi (la maggior parte dei quali peraltro obbligatori per il funzionamento del programma stesso, corrispondenti a quelli stabiliti come necessari per la ricerca) e che sono: iniziali paz., sesso, età, data diagnosi (quella in cui si arrivava alla certezza diagnostica), descrizione della neoplasia con relativo codice ICD9, istologia e data della eventuale morte intercorsa.

Si raccomandava poi ai medici di inserire quante più notizie possibili sui fattori di rischio relativi ai casi registrati, in modo da poter eventualmente eseguire in futuro ulteriori studi su eventuali fattori rischio.

Un collega esperto di informatica ha quindi confezionato un programma di estrazione dei dati dagli archivi Millennium in formato DBF, (i dettagli tecnici sono stati descritti nel prossimo paragrafo) onde venire incontro alla difficoltà che alcuni medici utilizzatori di Millennium ancora oggi anno con le funzioni di analisi statistica del programma stesso.

Ogni tre mesi, nell’arco di tempo dello studio (1-6-95 , 1-6-96) è stato fornito al collega sentinella un dischetto personale che conteneva il programma di estrazione. Il ricercatore si posizionava sul prompt del DOS e quindi da A: digitava RTMG (esecutivo di questo programma di estrazione su dischetto) input che automaticamente provvedeva a trascrivere sul floppy disk i dati afferenti ai campi di interesse. Il dischetto veniva poi riconsegnato ai medici organizzatori, che lo elaboravano, insieme a quello di tutti gli altri, con il programma EXCEL di Windows.

A questo punto si indiva una riunione dove venivano fatti vedere i primi dati grezzi, con commento ed analisi di eventuali dissonanze e difficoltà di esecuzione.

Terminato il periodo di raccolta, tutti i dati sono stati attentamente ricontrollati ed elaborati, fino ad ottenere i risultati descritti nelle tabelle e nei grafici di seguito riportati.

Nella fase di progettazione della ricerca si era chiesto di far pervenire, tra le informazioni da raccogliere, anche i dati relativi ai seguenti fattori di rischio:

consumo medio di alcool, sigarette e caffè, attività di lavoro, gruppo RH ed ABO.

Al momento dell’elaborazione dei dati abbiamo però rilevato che le informazioni riguardo i fattori di rischio scelti erano largamente insufficienti e pertanto non sono stati forniti dati al riguardo. La tabella successiva mostra in dettaglio il numero percentuale di segnalazioni giunte con i fattori di rischio rispetto al totale:

I dati sono stati raccolti tra i medici di medicina generale che utilizzano il programma Millennium.

Questo software e' stata scelto in quanto rappresenta il programma che e' stato sviluppato per soddisfare le esigenze del medico di medicina generale (MMG) secondo le specifiche SIMG ed e' attualmente il programma piu' diffuso e utilizzato tra i MMG della nostra provincia.

Lo studio e' stato progettato cercando di non richiedere ulteriori aggravi di tempo da parte dei MMG partecipanti allo studio, ma sfruttando il lavoro che questi svolgono giornalmente nei loro ambulatori. A tale proposito si e' provveduto a sviluppare un software in grado di leggere autonomamente gli archivi del programma Millennium estraendo i dati necessari per lo studio senza ulteriore intervento da parte del medico. Il programma Millennium infatti utilizza il linguaggio di programmazione Clipper e archivia i dati secondo lo standard dBase in formato DBF. Ai MMG partecipanti allo studio veniva fornito un floppy-disk contenente il programma che, una volta lanciato, provvedeva a leggere le informazioni gia' immagazzinate negli archivi Millennium e a registrare i dati necessari. Il floppy-disk contenente i dati cosi' registrati veniva quindi restituito per l'elaborazione statistica.

L' unica raccomandazione che veniva fatta ai medici partecipanti allo studio era quella di introdurre il problema tabellare alla conferma della diagnosi di tumore in quanto la selezione viene effettuata secondo i codici ISTAT per le malattie.

I dati estratti sono: le iniziali del paziente, l’età' e il sesso, il lavoro svolto, il tipo di neoplasia con eventuali esami istologici e la data di diagnosi, l'eventuale data e causa di morte.

Il carcinoma della mammella si è posto in evidenza come il maggior problema oncologico che il medico di MG si trova ad affrontare nella sua attività quotidiana, rappresentando il 15,5% dei casi rilevati complessivamente. Se poi si va ad osservare la distribuzione percentuale dei casi di tumore nel solo sesso femminile, si riscontra che il carcinoma della mammella rappresenta da solo il 33,3% [tabella 2] dei casi di tumore rilevati, ovvero 1/3 esatto di tutte le nuove diagnosi di tumore nelle femmine fatte nell’anno di osservazione dello studio. E’ evidente l’implicazione pratica di tutto ciò e quindi la necessità di non abbassare la guardia con i controlli di screening eco e mammografico, magari cercando di raggiungere in qualche modo e sensibilizzare quelle assistite che abitualmente (e comunque per loro fortuna) non frequentano l’ambulatorio del medico di MG.

Al secondo posto nel numero dei casi rilevati si pongono le neoplasie del sistema emopoietico, che, come rilevabile nella Figura 1, colpiscono con frequenza pressochè uguale nei due sessi, seguono il carcinoma della prostata, dello stomaco, il colon e quindi il polmone, la vescica, il melanoma e l’ovaio. Come si vede i "grandi" sono tutti presenti, e da soli assommano a circa il 70% del totale dei casi rilevati nella popolazione di riferimento.

Nei maschi la distribuzione relativa dei casi di tumore appare essere più omogenea rispetto a quanto detto per le femmine [figura 6]: nella nostra ricerca il carcinoma della prostata si è messo in evidenza come la causa di tumore maschile più frequente, con il 18,4% di frequenza relativa [Tabella 2], precedendo il carcinoma del polmone, stomaco, sistema emopoietico, vescica e colon, che oscillano tra il 7 ed il 12% di frequenza relativa, a conferma di quanto sopra detto. Anche in questo caso appare significativo notare come per il tumore più frequentemente rilevato nell’anno di osservazione sia possibile mettere in atto un semplice programma di screening che ne permetta la diagnosi precoce (PSA e/o esplorazione rettale).

Analizzando i grafici relativi all’età media alla diagnosi, per sede topografica, sembra che si possa dire che prima dei 45 anni il problema cancro sia pressochè inesistente (fa eccezione il caso di tumore delle ossa rilevato in un dodicenne), ma ciò non deve indurre ad abbassare la guardia, infatti è bene ricordare che si tratta di valori medi! L’analisi della Tabella 4 permette di avere un quadro più realistico della situazione, in quanto indica anche i valori minimo e massimo riscontrati per ogni sede topografica: da notare che le sedi che hanno mostrato l’età più bassa alla diagnosi sono le ossa, cute-melanoma, tiroide, tessuti molli, testicolo, mammella e stomaco.

Per quanto riguarda l’analisi dei decessi, occorre ancora mettere in risalto che il dato si riferisce a casi incidenti nell’anno di studio, che sono deceduti a causa del tumore entro l’anno stesso. Si tratta quindi di un indice di aggressività del tumore stesso e che nel nostro studio ha mostrato per esempio che i carcinomi dell’encefalo, delle ossa e della pleura hanno portato a morte il 100% dei pazienti affetti; spicca inoltre con il 71% il pancreas. La mammella ha avuto una mortalità relativa pari al 4,3%, con ciò indicando un buon standard del sistema di diagnosi e cura nella nostra Provincia.