Il sottoscritto _____________________________, nato a _________________________

il ___________________, residente in ___________________________________________,

_____________________________________________, Titolare / Legale rappresentante della

Ditta __________________________________________________________________ con 

sede in ________________________, ___________________________________________,

assegnataria del marchio di identificazione per metalli preziosi _____________, dichiara:

  di aver cessato la propria attività.

  di aver cessato da ogni attività connessa con l'uso del sopra nominato marchio e di volere,
     pertanto, rinunciare alla relativa concessione.

       In conseguenza di quanto dichiarato, consegna a codesto Ufficio i seguenti punzoni recanti l'impronta del menzionato marchio:

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       I seguenti punzoni, invece, sono stati smarriti. Al riguardo si allega dichiarazione di
smarrimento. __________________________________________________________________________

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 ___________________, ______________________

                                                                                             Il dichiarante

                                                                                  ____________________
 

Per ricevuta dei punzoni consegnati                               L'Incaricato a ricevere

_______________, __________________             ____________________