esercente ___________________________________________________________________

in _________________________________________________________________________

nel Comune di _______________________________________________________________

Si comunica che sono a disposizione presso il domicilio di cui sopra, per la verifica, i seguenti strumenti metrici:
 

Allega alla presente richiesta l'attestazione del versamento dei diritti per la verifica a domicilio.

Si dichiara, inoltre, che lo strumento non ha subito alcuna modifica, e che i requisiti originari dichiarati dal fabbricante per l'ammissione a verifica metrica sono rimasti invariati.
 

Rilasciato ordine di aggiustamento n. ______ per i seguenti strumenti:

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                                                                                                   L'Ispettore Metrico