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Questionário:

Nome:__________________________________________Endereço:______________________________________

 

Cidade:______________________________Estado:________País:_____________Telefone:__________________

 

E-mail:______________________________Idade:_________Data de Nascimento:__________________________

 

Sexo (M ou F):________Estado Civil:___________________Nº de filhos:__________Escolaridade:____________

 

Profissão:_________________________________Motivo da consulta:____________________________________

 

Sintomas:______________________________________________________________________________________

 

Início dos sintomas:________________Algum tipo de tratamento inicial?__________________________________

 

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